常滑で矯正歯科治療なら久野歯科医院

常滑市大野町在住 MA様 治療経過の報告（その10）

歯ならび、不正咬合で、お悩みの方へ
常滑市の歯科、矯正歯科の久野歯科医院です。

了解をいただきました主に常滑市のご在住の患者様の
矯正歯科の治療経過を通して処置方針、治療期間、治療費用などをお知らせいたします。

どのように治療が進んでいくのか治療経過の写真を提示して説明してまいります。

上顎右側埋伏していた犬歯を開窓し、
露出した犬歯の頭の部分（歯冠部）にリンガルボタンを接着しました。

開窓した犬歯のリンガルボタンを上顎のワイヤーを
抵抗源（アンカー）としてパワーチェーンにて牽引をつづけます。

犬歯を牽引して歯列弓に近づけることが目的ですが
その反作用としてアンカーのワイヤーが歪んで歯列弓が乱れてきています。
歯は徐々に牽引されてきました。

下顎には第2大臼歯までチューブ（装置）をつけて、
0.16×0.16インチの角線のステンレスワイヤーに変えてあります。

上顎のワイヤーの犬歯の前方部にフックを立ててあります。
咬みあわせを改善するために患者様には下顎左側の第2大臼歯のチューブと
上顎のフックで顎間ゴム（classⅡゴム）を使用してもらいます。

犬歯は第一大臼歯とともに咬合の鍵となる歯で
歯冠部は大きく歯根部も長いです。

徐々に時間をかけて牽引していきますが
通常のパワーチェーンでは痛みが激しくでて来ました。
牽引する力が強すぎるのかもしれませんので
力の弱いエキストラライトフォースのパワーチェーンに交換しました。

愛知県保険医協会の歯科地域医療研究会への参加の報告

常滑の歯科、矯正歯科の久野歯科医院です。

題目：摂食機能の基礎知識と効果的な口腔ケアの実際
講師：菅　武雄先生（鶴見大学歯学部高齢者歯科学講座講師）

参加しているものは歯科医師のほか歯科衛生士も多数いるようでした。

まず最初に在宅診療の基本的な考え方の基本概念として往診と訪問診療の違いにはじまり訪問診療は長期に及び患者様のこれからの生活に関与して行かなければならないことを話ていただきました。

高齢者のプロファイル
1．有病率が高い
2．歯科医院への通院が困難
3．口から食べることが困難であること

このうちの 2．と3．が訪問診療の対象となり歯科衛生士が管理しつづけることになります。

摂食嚥下障害への対応の流れ

摂食嚥下障害への対応の流れ

1. 問題の発見

2. スクリーニング検査をして「陽性」の判定が出れば

3. 精密検査として　嚥下造影検査（VF）や嚥下内視鏡検査(VE)を行う

4. 具体的対応には医学的管理、訓練、口腔ケア、代償的介入法の4つのカードがあり、
　 代償的介入法としては食事形態、食事姿勢、介助方法、その他となっています。

摂食嚥下機能の5期モデル

摂食嚥下機能の5期モデルとは主に固形物を食べる時の命令嚥下と呼ばれる制御された摂食・嚥下の概念です。

4期は食塊の位置により口腔準備期、口腔期、咽頭期、食道期に分類されます。

さらに口腔準備期の前に食物を認識して摂食行為につなげるための先行期を追加したモデルを5期モデルと呼んでいます。

摂食嚥下機能を知り、学ぶ際に必ず最初に出てくる事柄で連携のための共通言語になっています。

先行期

先行期は食物を認知して食べることを開始する段階です。
認知症はこの段階が障害されるために食べ物と認知できません。
食べ始められない。食べ続けられない。ただしく食べられないなどの障害が起こります。

口腔準備期

口腔準備期は食物を取り込み咀嚼する段階です。
咀嚼のための歯や義歯が求められるのはこの段階です。

口腔期

次の口腔期は食塊を形成して送り込む段階です。
送り込みの機能が低下した場合には食事形態を調整して舌機能に合わせた義歯やPAPを検討します。
PAPとは舌接触補助床のことをいい、咀嚼、嚥下機能に必要な舌の口蓋（うわあご）への接触を
たやすくすることを目的としている装置のことです。

咽頭期

咽頭期は嚥下反射により食塊を食道に送り込む段階です。
嚥下圧をえるためには鼻咽腔閉鎖機能、
食道入り口開大のための喉頭挙上、咽頭腔収縮などの筋活動が大切です。
メンデルソンの手技やシャキア法などを用いて嚥下機能のリハビリテーションをおこないます。
メンデルソンの手技とは舌骨喉頭挙上の運動範囲の拡大と挙上時間の延長を目的とするもので
嚥下機能の改善や持続効果があるリハビリテーション機能訓練です。

食道期

食道期は食道に送り込まれた食塊を胃まで送り込む段階です。
食道括約筋の機能が低下すると胃から食道への逆流が起き、食物と胃酸が食道に戻ってしまいます。
食道を越え咽頭にまで逆流するとご縁の原因にもなります。
シャキア法で食道括約筋の筋力強化をはかります。

シャキア法（頭部挙上訓練）とは
仰向けに寝て自分の足のつま先が見えるまで頭を上げて保持するリハビリテーション機能訓練です。

嚥下障害のスクリーニング検査

嚥下障害のスクリーニング検査については怪しいけど障害があるかどうかわからないときに実施します。

嚥下障害のスクリーニング検査には

■反復唾液嚥下試験：唾液を飲み込むように命じて30秒間で何回嚥下が可能か測定します

■改訂水飲み試験：シリンジを用いて冷たい水を口腔底に注いで嚥下させる検査です

■食物試験：小スプーン1杯のプリンを舌の前の方（舌背前部）におき、食べてもらう検査です

などがあります。

嚥下の精密検査

続いて嚥下の精密検査の解説を動画で実例を示し解説していただきました。

嚥下造影検査（VF）

エックス線透視装置を用いて造影剤を含んだ水や食品を食べてもらう検査です。
X線を使用するため検査場所が必要です。

嚥下内視鏡検査（VE）

内視鏡を用いて嚥下機能を検査する方法です。

訓練にも多用され、病院だけでなく介護施設や在宅においても実施が可能です。
私はがんセンターの頭頚部外科で咽頭部の内視鏡検査を受けた経験があるのですが
使用している医師の内視鏡の操作を観察しておりますと操作は比較的簡単な印象を受けました。

しかし１歯科開業医が実施、操作をするにはそれなりの知識と研修・経験はもちろんのこと
対応する患者様の数、頻度、設備投資、その他の条件を考慮するとまだまだハードルは高そうです。

歯科医師のスキルのアップとバックアップできる、口腔健康管理を担当する歯科衛生士の
スキルアップが必要です。歯科訪問診療を専門に行う歯科医院・歯科医師、歯科衛生士が必要です。

口腔咽頭吸引について

喀痰吸引と口腔咽頭吸引にちがいについても口腔咽頭吸引の動画を交えてお話がありました。

口腔咽頭吸引が必要な局面は
1.ケア時
2.スクリーニング時
3.精密検査時
4.摂食機能療法時
5.緊急時
となっており、やはり歯科衛生士の高度なスキルが必要となってきます。

在宅歯科医療の診療方針

在宅歯科医療の診療方針は診療とケアとリハビリテーションのニーズを明確化する。

脳卒中やがんなどで入院された急性期から回復期には診療のウエイトが大きく、
維持期になるとケア、リハビリが診療よりおおきくなって、
ターミナルではケアのウェイトがおおきくなる。

診療、ケア、リハビリテーションのそれぞれに短期、中期、長期の目標を設定して
実行することなどを解説していただきました。

講演会を聞き終えて

現在の自分に訪問診療でできることは何なのか雨の中、帰宅する時にずっと考えておりました。

超高齢者社会での歯科の役割りはとても重要で、訪問歯科診療に携わる歯科医師と
衛生士は専門性が高く、多くの臨床経験と高度な技術が必要であると思います。

訪問歯科診療は歯科医院での診療の合間にできるようなことではなく、今後しっかりと教育された
若い情熱のある歯科医師が臨床となる現場で十分な研修の後、医師、看護士、歯科衛生士、
言語聴覚士などとチームをつくり行なわれるべきであることを痛感しました。

訪問診療を行うかどうか、訪問診療が可能かどうかはともかく、もう一度、口腔健康管理と
摂食・嚥下障害の歯科としてできる対応について勉強し直さなければならないと思っています。

常滑市の歯科、矯正歯科
久野歯科医院 院長